보험가입시 피보험자의 병력이나 직업 등 보험회사가 묻는 사항에 대해 성실히 알려야 할 의무가 있습니다.
계약전의 통지의무는 대면 계약의 경우, 질문서의 형태(서류), 전화등을 이용한 계약에서는 전화상의 녹음등에 의해 보험 가입의 승인에 필요한 여러가지 정보를 묻게 됩니다.
병력이나 진단 이력, 입원 이력, 수술 이력, 추가 검사 및 재검사 여부, 직업, 운전 여부 등 다양한 질문이 있어 사실과 다른 내용을 알리거나 통지하지 않으면 계약 전에 통보할 의무 위반이 됩니다.
계약 전 통지의무 위반시 가입자의 의사와 관계없이 보험을 강제 해지할 수 있으며, 청구한 보험금도 지급이 거부 처리되거나 납입한 보험료도 지급받을 수 없습니다.상법에서도 규정하고 있는 보험의 기본적인 의무입니다.
이상 지질 혈증 등의 질병의 진단 사실을 알리지 않은 채 보험에 가입했습니다.
고지혈증, 고혈압 등의 질환은 현재 특별한 이상이 없더라도 향후 다른 질병의 원인이 될 수 있는 질환이기 때문에 보험회사는 인수를 거부하는 경우가 매우 많습니다.
보험 종류에 따라 다르지만, 고지혈증, 고혈압, 간염, 당뇨 등의 만성 질환이 보험 사고의 원인이 되는 경우, 특별한 치료나 수술등의 적극적인 의료 행위가 없었다고 해도, 통보 의무 위반이 되고 있습니다.약물 처방을 받지 않아도, 진단 사실이나 정기 관찰, 검사라는 사실만으로도 강제 해약이나 청구한 보험금의 보상이 거절되는 일도 매우 많기 때문에, 주의가 필요합니다.
보험은 미래에 발생할 사고나 질병을 보상하는 상품이기 때문에 당장 큰 이상이 없더라도 미래에 발생할 사고나 위험이 큰 가입자는 가입승인을 하지 않거나 부담보와 같은 형태의 계약을 하거나 보상한도를 줄이는 등의 예방조치를 하고 있습니다.
뇌출혈로 사망한 피보험자의 보험금 청구 소식입니다.
갑작스러운 뇌출혈로 인해 사망했고 유족들은 사망보험금을 청구했습니다.보험 회사에서는, 계약전에 알리는 의무 위반등의 조사를 위해 현장 심사를 실시했습니다.
보험회사로부터 위탁받은 조사자가 나와 병원 경력 등을 확인하고 고지혈증, 고혈압 등의 진단을 받은 것을 의무 기록 복사본으로 확보했습니다.
의무위반 사실과 관련성을 증명하기 위해 자문절차를 밟았고, 최종보험약관 제19조의 계약전 통보하는 의무위반 및 통지의무위반 효과규정에 따라 보험이 강제해지되고 사망보험금 지급도 거부당했습니다.
보험사의 의견을 살펴보면, 계약 전 통보 의무를 위반한 것이 명백하여 부득이하게 보험금을 보상 처리할 수 없게 되고, 해당 계약은 해지 처리됨을 알려드립니다.
의무 위반 사실과 보험 사고와의 관련성을 따져야 하지만 어느 정도 관련성이 있으면 인과관계가 성립된다고 생각하지만 보다 확실한 증명을 위해 보험사에서도 분쟁에 대비한 근거 자료를 확보하게 됩니다
상기 안내문 중 외부 의료자문 결과 고지혈증 등의 위반사실과 뇌출혈의 인과관계가 성립한다는 의견이 작성되었는데, 구체적인 내용으로 인과관계 성립에 관한 입증자료를 확보하게 됩니다.
보험금의 지급 거절이나 해약등의 불이익 발생시에 가입자나 청구자측으로부터 이의 제기나 전문가의 선임등을 실시하는 것을 보험 회사가 모르는 것은 아니기 때문에, 근거 자료 확보 전까지는 심사중 검토중이라는 용어를 주로 사용하는 일이 많지만, 자료나 기록등이 확보되면 상기 안내문을 내용 증명이라고 하는 형태로 보내게 됩니다.
보험사가 현장심사자 등을 배치하고 보험사 소속 직원이나 외부 손해사정회사 직원이 방문하거나 각종 서류에 동의와 위임 등을 받는 절차는 가입자에게 보험금을 처리하기 위한 과정이 아닐 확률이 매우 높습니다.
문제가 없다면 보험금 처리가 그대로 이뤄져야 하는데 문제점이 없는데 비용과 시간, 지연이자까지 부담해야 하는 현장심사 절차를 밟을 이유가 없기 때문입니다.
일반적인 조사절차를 진행하는 경우도 있지만, 보험분쟁의 내용이나 문제점에 대한 근거, 기록 등을 확보하기 위한 입회심사 건도 많으므로 입회심사 건의 경우에는 내가 모르는 어떤 문제점이 숨어있는지 전문가와 함께 파악하는 것이 좋습니다.
계약 전에 알릴 의무는 보험 가입 시에 철저히 이행하는 것이 바람직합니다.잘 몰라서 알리지 않거나 사실과 다르게 축소해서 알린 경우도 의무 위반이 되고요.
몰랐다는 주장은 문제에 대한 해결 방법이 절대 아니에요.가입자가 몰랐기 때문에 해약하지 않고 보험금을 내야 한다고 저는 본 기억이 없습니다.
통보의무 위반에 대한 판단과 적용은 보험회사가 하고 있기 때문에 때로는 불리한 결과가 도출될 수 있습니다.
보험금 청구 시 통보할 의무 위반이 있으면 해지나 보상 거절 등의 분쟁을 해결할 수 있는지 우선 방법을 찾아야 합니다.
관련성이 없는 의무 위반이나 관련성이 있어 보이는 사례여도, 계약전에 알리는 의무 위반에 대한 구체적이고 명확한 증명의 정도에 의해서, 보험금의 지급의 결과는 바뀔 수 있기 때문입니다.
